La sécu, ma mutuelle et moi

Jusqu’à présent, je n’avais jamais vraiment passé du temps à éplucher les remboursements de l’Assurance Maladie et de ma mutuelle. J’avais confiance.paperasse

Mais avec les dépassements honoraires que prend mon chirurgien, ça a tout changé. J’ai dû être plus vigilante.

Je suis soignée à l’hôpital public, mais j’ai pris un premier rendez-vous au plus près (3 mois) dans le privé, contre 6 mois dans le public, ce qui a induit une suite… dans le privé. Cette impatience pourrait apparaître comme un caprice, 3 mois après 6 ans, qu’est-ce-que c’était, franchement ? Mais c’est vrai qu’à partir du moment où j’ai décidé de me faire reconstruire, et après avoir déjà essuyer 3 rendez-vous avec d’autres chirurgiens, l’impatience me guidait. Je savais par ailleurs, qu’il faudrait encore attendre des mois, voire 1 an chez certains, pour accéder à une intervention chirurgicale. Donc va pour le privé.

Mais qui dit privé, dit dépassement d’honoraires.

Il s’est avéré que par hasard, ma mutuelle (plus précisément celle de mon conjoint pour la famille),  couvre extrêmement bien les dépassements d’honoraires. Je peux même dire qu’après des recherches a posteriori, je n’ai jamais vu une autre mutuelle aussi avantageuse sur ce créneau*.

Pour info, on paye pour 2 adultes et 3 enfants environ 138€ par mois, nous n’avons pas le minimum, mais l’option juste en dessus. Il y a 2 ans, 77€. Mais d’où vient cette incroyable augmentation ?…. de moi. Entre autres mais quand-même… Il y a 2 ans, c’était un super bon plan, plus maintenant.

Mais alors, comment fait une femme qui n’a pas une  bonne mutuelle ? Ou pas de mutuelle (5% de la population) ? Elle n’a pas mes dépassements. C’est ce que m’a dit mon chirurgien, et je l’ai vérifié en discutant en salle d’attente avec d’autres femmes dans ce cas.

Pourquoi les chirurgiens demandent des suppléments ? On peut dire que c’est parce qu’ils aiment l’argent. Ce serait un peu facile. On peut aussi répondre que le prix de l’acte n’est peut-être pas à la hauteur d’une opération lourde (de 6 à 9 heures) et délicate… Dans la nomenclature de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), on voit qu’une opération de l’appendicite (qui dure entre 15 et 45 minutes) est payée au chirurgien 177€. Le DIEP : 720€… Pas besoin d’aller chercher très loin pourquoi très peu de médecins se forment au DIEP (au moins 2 années en plus de leur cursus…).
Bon, vous l’aurez compris, je ne jette pas la pierre à mon chirurgien. Et si je peux aider par ma mutuelle à faire que des femmes dans le public (la grande majorité de sa patientèle post-cancer) n’aient pas besoin de payer des dépassements, tant mieux.
C’est le cas de beaucoup de nouvelles opérations innovantes : elles sont extrêmement chères. Quelle peut être la solution économiquement pour l’Assurance Maladie ?

Pour revenir à ma mutuelle, est-ce le hasard, mais elle a presque systématiquement perdu mes courriers. Enfin, c’est ce que j’apprenais quand je téléphonais, sinon, silence radio. Je sais que ça peut paraître exagéré, tant pis si vous ne me croyez pas, je dois dire que moi-même, j’ai un peu de mal. La sécu aussi, ça lui est arrivé 3 fois sur 5 fois. Heureusement, j’avais été prévenue par la secrétaire de l’hôpital, « mieux valait faire des doubles au cas où… « .

Par exemple, l’opération que j’ai eu début septembre, m’a été remboursée il y a quelques jours. Après x coups de fils tant à la sécu qu’à la mutuelle (ah les mises en attente -payantes- sur les lignes surchargées des téléconseillers…), des renvois de documents égarés, des mails (au passage, presque plus efficaces qu’un coup de fil), des passages en agence CPAM, des courriers papier… Une histoire de fou.
Mon chirurgien a été obligé de refaire sa facture de soins 2 fois : première fois, parce qu’il était devenu professeur et que son code avait changé (pas fichus à la Sécu de faire eux-même la modif !), puis parce qu’il fallait qu’il rajoute l’annotation « remboursement exceptionnel ». On dirait un gag. Mais non.

Et au point qu’à force de réclamer, ils se sont emmêlés les pinceaux ! La sécu m’a payé 2 fois pour un acte, et refusé le deuxième (2 actes par intervention), soit-disant incompatible avec le premier (?). Je me suis battue pour qu’ils rétablissent l’erreur, sauf que je leur devais de l’argent du coup, alors qu’ils ne voulaient pas payer le deuxième acte. Ca m’a fait tout drôle de leur envoyer un chèque, alors qu’ils me doivent une coquette somme, les saligots. mais les lenteurs administratives… Et bien entendu, pendant tout ce temps, la mutuelle fait le canard, puisque la sécu n’en a pas terminé.  Et je vous passe les détails ubuesques concernant une pièce soit-disant manquante dans mon dossier, le bordereau de facturation S3404. Ce bordereau pourtant ne concerne que les cliniques, ha ha !

Bon, j’arrête, je sais que ce n’est pas passionnant. Et je ne vous parle pas de l’énergie dépensée (!) pour récupérer 4 ronds par ma  « complémentaire maintien de salaire » (car je suis passé un certain temps à mi-salaire étant donnés mes arrêts maladies à répétition).

Ce qui est sûr, c’est que les erreurs se sont multipliés dans mon cas, est-ce dû à l’acte, au hasard, à la malchance ?

Le fait est qu’il faut une sacrée bonne dose d’organisation et de vigilance pour affronter ces déboires administratifs, alors qu’on a juste l’énergie pour le quotidien.

A voir :Enquête de santé : ces très chères mutuelles (France 5, janvier 2015)

 

* Termes de mon contrat de mutuelle concernant la garantie HONORAIRES HOSPITALIERS :  500% de la BRSS moins la participation du régime obligatoire moins le contrat de base dans la limite des frais réels engagés. (C’est souvent 200 ou 250%…)
Charabia il y a 14 mois, clair maintenant… si si !

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2 réflexions sur “La sécu, ma mutuelle et moi

  1. Fabie dit :

    Je ne comprends pas bien qu’il vous ait fallu faire l’avance des frais pour cette intervention.
    J’ai été reconstruite par « grand dorsal » en clinique, avec d’énormes dépassements d’honoraire, je n’ai rien avancé. Bon ma mutuelle me prend en charge les frais réels, le top en matière de prise en charge. Mais la sécu, elle de toute façon, en principe prend directement en charge les frais que ce soit en clinique ou en hôpital.
    Quant à la prise en charge de la douleur, en ce qui me concerne, le pire que j’ai eu c’est en dec 2013 pour une colectomie, que du dafalgan à J+4, et encore les infirmières le faisait contre l’avis du chirurgien….
    Et c’est vrai qu’il faut anticiper, et ne pas attendre que la douleur s’installe….
    Bonne soirée

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    • Mélilotus dit :

      Je fais en effet l’avance, mais mon chèque n’est encaissé par le chirurgien qu’après que je lui ai donné le feu vert (quand sécu et mutu m’ont versé la somme).
      Merci Fabie pour votre témoignage 🙂

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